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我国医保不报销的意外伤害有哪几种

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第1种观点: 七种不被报销的意外伤害包括:1、有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚明材料以及伪造外伤医疗文书等;2、实施吸毒、使用管制药品、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;3、除本办法第四条第3、4项规定的情形外,应当由责任人负担的;4、机动车道路交通事故;5、应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;6、应当由公共卫生负担的;7、在境外发生的医疗费用。医疗保险首先,医保用药和非医保用药的差别,报销起付线根据医院级别也有不同一般A类药品可以享受全报,C类就需要全部自付费用,而B类报80%,自付20%的比例。医疗报销的主要是指是在医院看病、用药、住院、手术等,可以通过医保卡按照相关规定可以进行医药费用的报销,但其在重大疾病或意外事故方面赔付有限,这个时候建议参保人可另行购买商业大病医疗补充保险与社保进行组合的方式,来减轻自己的经济损失。法律依据:《人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》 第四条参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围:(一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;(二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;(三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;(四)其他经人民判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。

第2种观点: 意外伤害医保不可以报销。按照国家规定,居民医疗保险和城镇职工医疗保险的报销范围中,因意外伤害而导致的医疗费用,是被排除在外的。而能否将意外伤害纳入到医保范围内是和相关单位一直在思考和探索的问题。医保报销范围:(一)服务项目类1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等;2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费,优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。(二)非疾病治疗项目类1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容,矫形手术等;2、各种减肥、增胖、增高项目;3、各种健康体检;4、各种预防、保健性的诊疗项目;(三)诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目;2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具;3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。(四)治疗项目类1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;3、近视眼矫形术;4、气功疗法、音乐疗法,保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。(五)其他1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。法律依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第3种观点: 法律分析:医疗保险每个地区规定不同,应以当地为准。如青岛市规定了7种意外伤害医保不报销,包括:(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚明材料以及伪造外伤医疗文书等;(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;(三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;(四)机动车道路交通事故;(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;(六)应当由公共卫生负担的;(七)在境外发生的医疗费用。法律依据:《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》第五条参保人发生的意外伤害符合第四条规定,但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围:(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚明材料以及伪造外伤医疗文书等;(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;(三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;(四)机动车道路交通事故;(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;(六)应当由公共卫生负担的;(七)在境外发生的医疗费用。

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